_______劳动争议仲裁委员会：
你委受理__________一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
1.姓名_____性别_____年龄_____工作单位____________职务_______住址______________联系电话______邮政编码______
2.姓名_____性别_____年龄_____工作单位____________职务_______住址______________联系电话______邮政编码______
委托事项和权限为特别代理，具体如下：
代为参与仲裁活动，承认、放弃、变更仲裁请求，代为和解、调解，代为提出反请求，代为领取仲裁文书等等。
委托人： (签名或盖章)
受委托人： (签名或盖章)
年 月 日